Vorstellung in Ambulanz durch:
1.1.1 NAW 1.1.2 RTW 1.1.3 NFD 1.1.4 HA
1.5 selbst. 1.5 Rückverlegung nach PTCA

Aufnahme
1.7 Beschwerden seit dem
1.6 Aufnahme erfolgte bei (Beschwerden)

Vorgeschichte
1.8 setzen wir voraus 1.9 entnehmen Sie den Unterlagen

Exsikkose
1.9 Exsikkose, Keine Nahrung und Flüssigkeit in den letzten 24 h

Synkope
Synkope Schädelprellung Abklärung Chirurgie, dann Übernahme
Synkope Prellung Abklärung Chirurgie, dann Übernahme
Synkope nur internistische Behandlung . k e i n e .C h i r u r g i e

Beschwerden Throax
thorakale Beschwerden.. retrost. Schmerzen
Rückenbeschwerden
Orthopnoe . Dyspnoe . Belastungsdysp.
Hyperventilation . . . . . .... . Palpitationen,

Husten Husten mit Auswurf,
Infekt obere Atemwege Antibiotische Vorbehandlung

Beschwerden Abdomen
Übelkeit ............. häufigen Erbrechen
Kolik................... abd. Beschw. ... Bluterbrechen .
Diarrhoe ........ . . Diarrhoe > 10 Stühle/d
Obstipation.... . .. Koterbrechen ... Anurie

Neurologie und Psychiatrie
Schwindelgefühl.. systematischer Schwindel
unsystematischer Schwindel
Verwirrtheit . . ..... Desorientiertheit. Angst.
Panikreaktion ...... Unruhe . ............ Schläfrigkeit . ....

Vegetativ /Sonstiges
Nachtschweiss Gewichtsverlust Nikotinabusus

Allgemein
2.1 Alter . . . .

Allgemeinzustand
Exsikkosezeichen, Fieber > 38
Zeichen der Herzinsuffizienz (unterschenkelödeme)

Cor
.2.2 RR. : .. ..2.3. Hf:

Pulmo
2.5 Pulmo o. p. Befund
2.4 Atemgeräusch . 2.6 O2% .

Abdomen
2.7 Abdomen Normalbefund
2.8 Abdomen Befund:

Neurologische Untersuchung
2.9 Neuro Normalbefund

Normalbefund bei der Körperlichen Untersuchung
2.9 ganze Untersuchung Normalbefund

3 Kin. Bild.

Wählen Sie ein Feld von den Bildern aus zu jedem klinischen Bild wird.ein
______________________________________________________________
Die stationäre Aufnahme erfolgte unter dem klinischen Bild eines/er:

Blut und Gefässe
TVT . . Anämie .. Akuter Art. Verschluss.

Pulmo
Dyspnoe Lungenembolie exazerbierte COPD . Bronchitis .
Bronchopneumonie Pneumonie .. Aspirationspneumonie.. .
respiratorische Insuffizienz

Stoffwechsel
Hyperglykämie . . ... Hypoglykämie
21.1 Insektenstich .. 19.2 allergische Reaktion

Infektion
19.1 Erysipel 19.2 Sepsis

Niere
Zystitis Nierenkolik Pyelonephritis 3.17 Urosepsis
akuter Harnverhalt........ NIS Oligourie

3.1 stationäre Aufnahme unter klinischen Bild.

vollständiger Text generiert.
_____________________________________________________________


COR
Thorax Schmerzen Muskeloskeletaler Ursache. .
Herzinfarkt mit Verlegung. . . . . . . . ... ACS keine Verlegung . .
Hypertensive Krise . Hypotonie ... Synkope .
Epistaxis Verleg.. . . Epistaxis keine VerlegungVerlegung. . ..
Tachykardie.......... . Bradykardie, Verlegung für SM . .
Dek. Herzinsuff.. ..... Re HIS Li HIS.. Perikarditis .
..
Gastrointestinaltrakt
Gastroenteritis . . . . . . obere GIT Blutung . untere GIT Blutung. abdominelle Beschw.. Obstipation ... Ileus . Cholecystitis.
akute Pankreatitis ...... chronische Pankreatitis
Divertikulitis Therapie mit Cipro und Clont

Neurologie und Psychiatrie
Schwindel ... Synkope . ........... cer. Krampf . Migräne. . . . . Schlaganfall TIA . . . ......... ....- C2 Intox. ... . C2 Entzug
Suizid Intox.. Hyperventilation. Parkinsonkrise .

4 Ini.Therapie

Allgemeine Therapie

4.1Es erfolgte eine Therapie mit :
4.1.1 Bilanzierter Flüssigkeit . 4.1. 2 Glucose.... 4.1.3 Diuretika.
4.1.4 Insulperfusor . . . . . . . .. 4.1.5 Vorlastsenkung .. 4.1.6 PPI .
4.1.7 Schmerzth. . .......... ..... 4.1.8 Antivertiginosa...
4.1.8 Heparinisierung

Antibiose
4.3 Antibiose ex iuvantibus mit .
4.5 Antibiose gezielt mit . . . . .
4.4 Antibiose mit Gentamyc. nach Kontrolle von Krea

Flüssigkeitsgabe
4.6 Bei Exsikkose erfolgte intravenöse Flüssigkeitsgabe mit
fast Liter in den ersten. 48 Stunden

Blutbild, Eisenhaushalt
5.9 Hb. . . . 5.17 Ferritin . . .
5.4 Ferritin folgt . .. . 5.18 Anämie .
5.3 Leuko erhöht . . . 5.4 Leuko erniedrigt

Entzündungswerte
5.2. Entzündungswerte erhöht.
5.5 CRP erhöht 5.6 CRP erhöht (Kortisoneinnahme) .
5.7 CRP erhöht mit . mg/dl
Krea
5.12 Krea erhöht 5.13 .Krea Erhöht bei Exsikkose

Alkohol
5.19 Alkohol p.p.m.

Infarkt / Embolie
5.14 DDim erhöht
5.16 Herzinf.: Trop I t . . CK: U/l . .CKMB: ........
8.5.3 Ausschluss Herzinfarkt

HC Test
5.1.1 HC Test war mehrfacnegativ 5.1.2 HC Test mehrfach positiv

Bakteriologie
5.8.1 Stuhlkultur Normalbefund. 5.8.2 Stuhlkultur Norovirus
5.15 Bakt. Ergebnis in der Anlage

Zusammenfassung
5.10 Werte zeigen Leberzirrose Stauungsbedingt
5.11 Werte zeigen Leberzirrhose C2

Blutbild,
6.1 Hb Wert Aktuell

Entzündungswerte,
6.5 Entzündungswerte rückläufig

Sonographie,
7.7 Duplex Sono Hals o. B. 7.8 Marcumar Diagnostik o. B.
7.11 UKG zeigt. . . . . . . . . .
7.17 Sono Abd Zeigt . . . . .
7.18 Sono unt. Extr. zeigt .:

EKG,
7.13 LZ-EKG Sinusrhyt .. . . . . . . . .7.13 LZ-EKG zeigt .

7.9 Ergo Normalbefund . . . . . . . . . . 7 .10 Ergo mit ß-Blocker opb

RR,
7.12 LZ-RR Normalbefund . . . . . . .7.12 LZ-RR zeigt . .

Radiologie,
7.14 CCT zeigt. . .. .
7.15 CT-Thor zeigt .
7.16 CT Abd zeigt ..

Endoskopie,
7.4 Gastro Normalbefund . . . . . . . . . 7.1 Gastro zeigte
7.4 Colo Normalbefund. . . . . . . . .. . 7.2 Colo zeigte: ..

7.3 Colo nur eingeschänkt möglich . .
7.6 Kein. Ind. für weitere Hohlraumdiagn.
7.5 Histo folgt

Lufu,
7.22 Die Lufu zeigt .
7.23 Lufu starke Einschränkung, pulmonologische Anbindung empfohlen

Symptome bei Aufnahme
8.1 Zeichen der Rechtsherzinsuffzienz 8.2 Exsikkose .

Während des Aufenthaltes gestellte Diagnose
8.3 Hinweis auf KHK. 8.4 EKG: Indikation für SM Impl..
8.5.1 NSTEMI 8.5.2 STEMI
8.5.3 Ausschluss Herzif.

Therapie
8.7 Medikation korrigiert bei H y p e r t o n e n Werten auf Station..
8.8 Medikation korrigiert bei H y p o t o n e n Werten auf Station.

Verlauf
8.10 VHF mit Konversion in Sinusrhythmus im Verlauf.
8.11 Beserung der Schmerzen.. 8.12 Besserung der Thorax Schmerzen
8.6 Normotensive RR Werte konnten im Verlauf erreicht werden

Procedere
8.17 Vorhofflimmern- Indikation.für OAK Marcumar.
8.18 OAK weiter für 4 Wochen, dann WV
8.19 Marcumar nach Coro
8.9 Keine Coro da keine Symptomatik mehr vorhanden in Rücksicht auf Aetas von Pat.
8.20 . Coronarangiographie Termin ist ambulant
am um: im .

Therapie
9.3 Eine EK Gabe war nicht notwendig
9.2 Substitution mit insg. EK .

Procedere
9.4 Nephrologische Vorstellung zur weiteren Diagnostik

10.5 Therapie mit Marcumar für. Monate

Während des Aufenthaltes gestellte Diagnose
11.4 Ausschluss obere GIT Blutung

Verlauf
11.5 Gabe von Verdauungsenzymen mit Besserung der Diarrhoe
11.7 Bei interkurrenter Nahrungskarenz Antidiabetika pausiert

Verlauf
12.4 Besserung der Beschwerden unter Nahrungskarenz
12.10 Bei interkurrenter Nahrungskarenz Antidiabetika pausiert

Procedere
12.7 Kontrolle Colo bei benigner Histo.
12.8 Coloskopie im Intervall 12.9 Kapselendoskopie oder MDP empfohlen

Therapie

13.2 Ascites Gewichtsverlust durch Diuretika kg.
13.3 Ascitespunktion mit l Flüssigkeit.

14 Pankreas

Therapie
14.1 Diarrhoe und Pankreasinsuffizienz Therapie mit Enzymen
14.2 Zeichen von Pankreasinsuffizienz, Therapie mit Enzymen

Therapie Behandlung wurde forgeführt
15.3 Behandlung wurde fortgeführt mit:
15.3.1 orales Antidiabetikum . . 15.3.2 Mischinsulin
15.3.3 conv. Insulintherapie

BZ Werte im Verlauf
15.4 BZ konnte gut eingestellt werden
15.5.1 BZ Werte/Verlauf gut
15.5.3 BZ Werte nicht ausreichend, ggf. Modifikation nach Entlassung

Verlauf
16.5.1 Oligoanurie trotz Furosemid
16.5.2 Besserung der Oligoanurie durch Furosemid

Symptome zu Beginn
18.1 Ruhedyspnoe 18.2 Zeichen von Aspiration
18.3 Husten . . . . . 18.4 Exsikkose
18.5 Fieber bis kg.

Diagnostik
18.6.1 SPO2 Normalbefund 18.6.2 SPO2 < 90

18.7 SPO2 bis unter RL

18.8 BGA Stufentest zeigt respiratorische Insuffizienz
18.9.1 Sputum Endotracheal 18.9.2 kein Sputum, Pat. verweigert dies

Therapie
18.12 Atemgymn... 18.36 Kortisontherapie bei Bronchospastik erfolgt

18.10 Antibiose mit ... .
18.11 Antibiose mit . . und .
18.13 Pleurapunktion erfolgte, punktiert wurden . l Flüssigkeit.
18.14 Zytologie ergab
18.15 Zytolgie von Pleurapunktion folgt

Verlauf
18.16.1 Respiratorische Situation deutlich Besser
18.16.2 Respiratorische Situation nur wenig besser
18.18 Pleuraerguss gebessert
18.21 Röntgen bei Entlassung kein Infiltrat
13.24 Reduktion Cortisondosis bereits begonnen
18.19 AZ Besser - - 18.20 Kostaufbau besser..
13.22 Labor besser 13.23 Fieber geht zurück. .

Während des Aufenthaltes gestellte Diagnose
18.25 Lungenembolie ...... 18.26 Infektallerg. Ursache
18.27 Pleuraerguss . ......... 18.28.1 exazerbCOPD
18.28.2 -Bronchopneumon 18.28.3 Lobärpneumonie.
18.28.4 Aspirationspneumonie

Procedere
18.32 O2 Heimtherapie besteht . 18.33 O2 Konzentrator besorgt
18.34 inhalatives Broncholytikum sollte weiter benutzt werden
18.35 Cortisondosis nach Entlassung weiter reduzieren

Konsil Empfehlung
20.2 Verlegung in psychiatrische Klinik empfohlen

Therapie
20.1 Tranxilium

Verlauf
22.1 Trotz aller Maßnahmen verschlechterung von Cor und Pulmo
22.2 Pat. in letzten Stunden komatös ohne Schmerzwahrnehmung

22.3 Pat verrstarb am um:

im Rahmen der. bei


Eine Patientenverfügung begründet den
22.4 Verzicht auf Reanimation
22.5 Verzicht auf intensivmedizinische Maßnahmen
22.6 Wir bedauern den unglücklichen Verlauf

231 Konsilarzt Neurologie empfiehlt. .

23.2 Konsilarzt Chirurgie empfiehlt.. .

23.3 Konsilarzt Psychiatrie empfiehlt..

23.4 Konsilarzt HNO empfiehlt . . . . ..

Allgemein
24.1 AZ gebessert

Pulmo
24.1 Röntgenbild Besserung 24.2 Pulsoxymetrie gute Sättigung

Abdomen
24.3 Restascites 24.4 Stressulcusprophylaxe erhalten

Infektion
24.5 Keine Besserung unter Antibiose
24.6 Besserung unter Antibiose
24.7 Entfiebert 24.8 Entzündungsparameter besser

Tetanus
24.9 Tetanusschutz anamnestisch Klärung durch Pat.
24.10 Tetanus Auffrischung .
24.11 Tetanus Simultanimpfung

Cor
24.12 Ausschlus Herzinfarkt
24.13 nach Kardioversion Sinusrhythmus
24.14 LZ-EKG im Verlauf SR

24.15 zuerst RR hoch dann im Verlauf normotensiv. . . . .
24.16 RR Werte weitgehend im normotensiv

24.18 Dobutamin Perfusor 24.19 Insulin Perfusor . . .
24.20 Ebrantil Perfusor

24.17 ZVK Analge . . . . . .
24.21 .initialer ZVD , .letzte ZVD . . . . .

24.22 .Diuretische Behandlung aktuelles Gewicht .. ,
.Gewicht bei Aufnahme .Differenz beträgt .

Gefäße
24.23 Marcumar Behandlung begonnen
24.24 Thromboseprophylaxe

Stoffwechsel
24.25 BZ Werte im Normbereich

25.4 .auf folgende Medikation wurde verzichtet ,
Nach Entlassung bitte prüfen, ob die Medikation notwendig ist.

26.3 .Parenterale Ernährung über Tage,

Bett
27.1 Mobilisation im Bett 27.2 Lagewechsel im Bett

Zimmer
27.3 Mob. im Lehnstuhl. . 27.4 Mobil in Begleitung

Pflegestufe
28.1 beantragt 28.2 Stufe 1 28.3 Stufe 2 28.4 Stufe 3

Hilfsmittel
28.5 Hilfsmittel organisiert
28.6 Folgende Hilfsmittel wurden bestellt:. ,

Betreuung
28.7 Betreuung erfolgt durch Angehörige (Name Tel:). ,
28.8 Betreuung durch Amtsgericht beantragt

Verlegung andere Klinik
30.6 . Verlegung Wie bereits mit Ihrem Kollegen
Dr. am: um. Uhr besprochen
erfolgt die Verlegung

30.7 Eine Rückübernahme ist jederzeit möglich
30.8 Verlegung Paragraph 10 in Psychiatrische Klinik mit Polizei

Verlegung Reha Klinik
30.9 Geriatrische Reha 30.10 Neurologische Reha
30.11 Kardiologische Reha

Labor
31.1 BB. 31.2 E-Lyte - . . 31.3 CRP . . . 31.4 Krea
31.5 INR 31.6 regelmäßige BZ Kontrollen

Diagnostik
31.7 wenn Coloskopie-Histo benigne dann wieder Colo
31.8 Kapselendoskopie .. 31.9 erneute Gastro
31.10 Kontrolle LZ RR . . 31.11 Kontrolle LZ EKG

Therapie
31.14 Antibiose weiter . . . 31.15 TP 1,5 l/d
31.17 Actrapid n Schema. 31.18 Statin LDL< 100 mg%.
31.12 Kortison reduzieren. 31.13 Orales Kortison benutzen
31.16 täglich Gewichtskontrolle, ggf. Anpassung der Diuretika.
31.19 Clopidogrel und ASS über 9 Monate

.© 2009-2010 W. R. Arends, I. Skliarov, I. Cherednichenko